inscriptions 2017/2018

INSCRIPTIONS SAISON 2017/2018

Jours et horaires d’inscriptions

SEPTEMBRE 

                                 Mardi 5 de 17 h à 19 h 

                                 Mercredi 6 de 10 h à 12 h et de 15 h à 17 h 

                                 Vendredi 8 de 17 h à 19 h 

                                                                                         Dans le cas où ces jours ou  horaires ne correspondent pas à vos disponibilités, veuillez prendre rendez-vous 05.65.62.63.76

          Reprise des cours samedi 9 septembre 2017

Pour l’inscription, il vous sera demandé un chèque pour la licence et un chèque pour la cotisation.

Vous devrez remplir une fiche de renseignement ainsi qu’un formulaire pour le prélèvement automatique accompagné d’un RIB si vous optez pour cette formule(règlement au dos de la fiche des tarifs)

Pour un gain de temps, les formulaires d’inscription sont disponibles au bureau (demandez les aux monitrices).

                                    FICHE RENSEIGNEMENTS CAVALIER

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Portable :

N° sécurité sociale :

                            PERE                                                                                MERE

 Nom :                                                                                          Nom :

 Prénom :                                                                                      Prénom :

 Tel :                                                                                            Tel :

Profession :                                                                                 Profession :

Autorisation de soins médicaux

Je soussigné …………………………………………, autorise les responsables des écuries de la Brianelle à contacter les secours (pompiers) en cas de chute et faire donner les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente après consultation d’un praticien au mineur.

                                               Personne à prévenir en cas d’absence  

Nom :

Prénom :

Fixe :

Portable :

Fait à Flavin, le

        Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

 Mandat de prélèvement SEPA

Saison 2017/2018

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez les Ecuries de la Brianelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque a débiter votre compte conformément aux instructions des Ecuries de la Brianelle.

   Vos nom/prénom : ……………………………………………..

   Votre adresse : ………………………………………………………………………………………………

    R.U.M :……………………………………(réservé à la direction)

Nom et adresse de votre banque : ……………………………………………………………………………….

Coordonnées de votre compte :

IBAN

BIC

Nom du Créancier : LES ECURIES DE LA BRIANELLE

I.C.S 

Adresse du Créancier : La Vayssière 12450 FLAVIN   (France)

Je soussigné ………………………………………, demande à bénéficier du tarif forfaitaire des cours pour les cavaliers suivants : …………………………………………………………………………………………… .

La somme prélevée mensuellement sera de ………. € TTC. Ce montant sera débiter tous les 10 du mois, pour la période allant du mois de ……………………… 2017 au 29 Juin 2018.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement concernant le paiement forfaitaire des cours et m’engage a prévenir de mes absences 24 h à l’avance, à défaut elles seront définitivement perdues.

Type de paiement : Récurrent / Répétitif